Gesundheitspolitik

SGB V: Ärzte sollen nach Minimalprinzip arbeiten!

Mit W.A.N.Z. (§ 12) wird vom System alles vorgedacht. Gibt es überhaupt noch Ermessensspielräume?

© zerophoto – Fotolia.de

W.A.N.Z. ist ein Kürzel dafür, dass Leistungen für einen GKV-Patienten wirtschaftlich, ausreichend, notwendig und zweckmäßig sein sollen. Mit diesen Grundsätzen, festgelegt im sozialgesetzlichen Paragrafen 12 Abs. 1, „nimmt das System dem Arzt das Denken quasi ab“, interpretiert Dr. Joachim Kasper (Kassel), Rechtsanwalt mit Schwerpunkt Gesundheitsrecht, die Begriffe. Kasper sprach am 10. Juni auf Einladung von Q-Pharm und Ärztegenossenschaft Nord eG in der Reihe „PraxisDialog“ in Neumünster.

Dr. Joachim Kasper

Dr. Joachim Kasper

Joachim Kasper machte deutlich, dass Vertragsärzte einer fixierten Leistungsgrenze unterliegen:

So heiße „ausreichend“ nichts anderes, als im Sinne des Minimalprinzips zu handeln. Dieser Ansatz stellt in der Ökonomie ein häufig angewandtes Prinzip dar. Bezogen auf die Medizin bedeutet dies nichts anderes, als dass der Arzt somit lediglich einen Mindeststandard zu garantieren hat. Außerdem sei das Behandlungsziel unter Einsatz geringstmöglicher Mittel zu erreichen.

„Zweckmäßig“ sei eine ärztliche Leistung laut gesetzlicher Vorgabe dann, „wenn die Behandlung zur Zielerreichung geeignet ist“. Diese Zweckmäßigkeit bzw. den Standard hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) mit bestimmten Richtlinien festgelegt, u. a. mit der Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (§ 135 SGB V). Kasper: Der Arzt dürfe demnach therapeutisch „nun nur noch auf dieser Basis die entsprechende Möglichkeit auswählen“, und zwar unter dem Gesichtspunkt der günstigsten. „Es bleibt ihm also nur die Auswahl der wirtschaftlichsten Methode.“ Das gilt z. B. auch bei der Wirkstofffindung für ein zu verordnendes Arzneimittel. Gebe es aber wie z. B. häufig im onkologischen Bereich nur einen einzigen, oft extrem teuren Behandlungs- und Verordnungsweg, dann könne hier logischerweise das Wirtschaftlichkeitsgebot nicht greifen. In diesem Zusammenhang wies Kasper auf die Arzneimittelrichtlinien (AM-RL) hin. In § 9 Abs. 1-4 heißt es: Bei mehreren gleichwertigen Behandlungsstrategien „soll“ die nach Tagestherapiekosten und Behandlungsdauer wirtschaftlichste Alternative gewählt werden. Kasper hebt hervor: „Soll und nicht muss – Sie haben hier also einen gewissen Ermessensspielraum.“ 

Der GBA sei „die Truppe, die für den Gesetzgeber arbeitet“, so Kasper. Der GBA habe bisher z. B. auf Konkretisierungsbegehren der Bundesministerien hin „nie Ansprüche erweitert, sondern immer nur zusammengeschoben“, sagte er. So habe der GBA auch mit den AM-RL für den Arzt „alles vorgedacht“, indem darin u. a. das Wirtschaftlichkeitsgebot konkretisiert werde. „90 Prozent der Ärzte haben diese ellenlange AM-RL jedoch nicht komplett gelesen“, stellte Kasper fest, was nicht als Vorwurf gemeint sei, „das ist einfach so“. Es stehe jedenfalls nichts anderes darin als das, „was Sie jeden Tag eigentlich im Kopf und aus dem Bauch heraus machen“, sagte der Referent. Doch damit halte der Arzt immer den Schwarzen Peter in der Hand, indem er letztlich dem Patienten mitteilen müsse „Hustensaft kriegst du nicht, du bist zu alt…“, sagte Kasper sarkastisch überspitzt. 

Generell sei die Auslegung der vier W.A.N.Z.-Begriffe „ganz schwierig“, so der Anwalt. „Dabei kommen dann diese Sachen heraus, über die wir uns jeden Tag mit der KV streiten.“ Zum Beispiel werde allein durch den EBM der Wert einer ärztlichen Leistung in eine andere Hand als in die des behandelnden Arztes gegeben, nämlich in die von Krankenkassen und KBV. „Die bestimmen allein den Inhalt und Wert der abrechnungsfähigen Leistung.“ Und dabei werde stets nach der W.A.N.Z.-Vorgabe entschieden. Und zur Gesamtproblematik zähle auch die Definition des gesetzlich garantierten Anspruchs auf Krankenbehandlung. Denn was überhaupt eine Krankheit sei, werde aus unterschiedlicher Sicht der Mediziner, der Juristen und der Versicherungen interpretiert – „und dabei kommt es selten zur Übereinstimmung“. Aber letztlich habe ein wirklich Kranker den Anspruch auf Behandlung. Nun aber gebe es „jede Menge Abgrenzungsprobleme“ (§ 27 SGB V).

Nochmals zum Begriff „wirtschaftlich“. Dieser für sich „ist schon ein Problem“, pflückte Joachim Kasper den § 12 SGB V auseinander. Dieser Paragraf steht in enger Verbindung mit § 2 (GKV-Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots) und § 70 (Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit). Der Versicherte unterliege also einem Rahmenrecht, das erst von den Vorgaben des „Leistungserbringerrechts“ (wie z. B. EBM und Bundesmantelvertrag Ärzte) gefüllt werde. Der Gesetzgeber beschneide also den Anspruch des Patienten, z. B. durch die Festbetragsregelung bei Medikamenten.

Dass alles und jenes im Gesundheitssystem nur noch nach wirtschaftlichen Aspekten bewertet werde, lässt sich auch anhand der mit „Aut-idem-Kreuz“ versehenen Verordnungen verdeutlichen. Während die niedergelassenen Ärzte das „Aut-idem-Kreuz“ auf Basis einer Patienten indizierten medizinischen Entscheidung treffen, bewerte das System vielfach eher nach reinen Wirtschaftlichkeitsaspekten. Deshalb rät Anwalt Kasper: Ärzte sollen die Auswahl der Behandlungsstrategie in der Patientenakte dokumentieren, denn „vielleicht brauchen Sie das alles nochmal.“

Clara Fall

Dr. Klara Fall, niedergelassene Allgemeinärztin: Trotz aller Regeln ist ärztliche Verantwortung mehr, als Kosten zu sparen. Für mich bedeutet es, zuallererst das Wohl und die Bedürfnisse meiner Patienten im Blick zu haben. Dafür bin ich Ärztin geworden.
Meinen Entscheidungsspielraum werde ich in diesem Sinne immer nutzen. Ich wünschte, KV und Krankenkassen täten das auch.

Hinterlassen Sie einen Kommentar