Gesundheitspolitik

Ökonomisierung versus Ethik – Antworten eines Arztes

Lässt sich die fortschreitende Ökonomisierung mit ethischen Grundsätzen heute und in Zukunft vereinbaren?

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Christoph Meyer

Schließen sich gesundheitswirtschaftliches Denken und Handeln mit ärztlicher Ethik in der Medizin aus oder gibt es Anknüpfungspunkte? Lässt sich die fortschreitende Ökonomisierung mit ethischen Grundsätzen heute und in Zukunft vereinbaren? Zu dieser Frage nimmt der Facharzt für Allgemeinmedizin Christoph Meyer, der auch Vorstandssprecher des ärztegenossenschaftlich getragenen Generikaunternehmens Q-Pharm ist, im Interview mit PERSPECTIVRedakteur Friedhelm Caspari Stellung.

PERSPECTIV: Herr Meyer, kürzlich hat der Münchner Medizinhistoriker Prof. Paul U. Unschuld (Ärzteblatt August 2017) festgestellt, dass sich zwischen die Arzt-Patienten-Beziehung zunehmend fachfremde Interessen schieben, um kommerzielle Pfründe, die der Medizinbetrieb in allen seinen Varianten verspreche, abzustecken wie dereinst die Claims im Wilden Westen. Das sei auch nicht durch nostalgische Beschwörungen eines vergangenen Ideals ärztlicher Freiheit rückgängig zu machen. Wie bewerten Sie diese Aussage?

Christoph Meyer: Damit wird beschrieben, was uns große Probleme macht, nämlich die Ökonomisierung der Medizin. Der Begriff Ökonomisierung leitet sich ab aus dem Altgriechischen und bedeutet frei übersetzt ‚hausgemachte Gesetze‘. Und die binden uns Ärzte in die kapitalistische Zielvorstellung der Gesellschaft ein. Anders gesagt, aber gleichbedeutend wie die Worte Unschulds: Wir stoßen in unserer ärztlichen Ethik zunehmend an Grenzen, weil wir einem immer stärkeren Zwang des Ökonomischen erfahren. Wir können uns wirtschaftlichem Denken aufgrund der politischen Rahmensetzung nicht verschließen, sehen aber dadurch die wachsende Unvereinbarkeit mit den ethischen Grundsätzen des Arztberufs.

PERSPECTIV: Haben Sie ein Beispiel für diese fatale Entwicklung?

Meyer: Davon gibt es einige. Für mich war ein Erlebnis besonders markant. Im Kongress Vernetzte Gesundheit vor knapp zwei Jahren referierten ganz stolz Personalverantwortliche und Anbieter von Qualifizierungsmaßnahmen für Ärzte, und zwar mit Zielrichtung „Master of Business Administrations“. Das hat mich als Landarzt, der im Publikum saß, zur Frage veranlasst, was das Ganze soll. Wo liegt der tiefere Sinn, wenn einem Oberarzt oder einer Chefärztin ein solches duales Zusatzstudium ermöglicht wird? Ich habe erkannt, dass den an solcher angeblichen Qualifizierung teilnehmenden Ärzten der wirtschaftliche Druck, der von den Betreibern dieser Krankenhäuser erzeugt wird, verständlich werden soll. Und sie sollen dann die „Ökonomie“ noch aktiver in die ärztliche Gemeinschaft an den Kliniken hinein tragen. Denn sonst stehen sie als Arzt ja da und sagen, von dem ganzen Kostenbereich nichts wissen zu wollen. Nun aber kommt der Kollege auf sie zu, der Arzt und Business-Master zugleich ist. Und der sagt ‚ich habe mich schlau gemacht und ihr anderen müsst das nun auch verstehen. Und deshalb müssen wir das Wirtschaften auch umsetzen können. Wie Ärzte solches auf Dauer aushalten, ist in diversen Fachartikeln inzwischen auch kritisch dargestellt.

PERSPECTIV: Welche Folgen hat das denn?

Meyer: Diese Methoden verunsichern uns. Denn in dieser Form, dem Andocken des Arztes an in erster Linie wirtschaftliche Interessen, verhindert die Umsetzung des anfänglichen Idealbilds vom Studium der Medizin. Es zerstört auch das Bild, das die Gesellschaft vom Arzt-Sein hat. Das lässt sich in seiner hehren und ethischen Form gar nicht realisieren. Ich erlebe zunächst, dass das angereicherte medizinische Knowhow und die Möglichkeiten mit diesen Kenntnissen und Erfahrungen groß sind. Aber wenn ich in die eigentliche Berufsausübung im niedergelassenen und klinischen Bereich hinein gehe, dann erzählen mir Ärzte zu recht , wie viele Fesseln und Bandagen es gibt, die sich um mich legen und mich in meiner ethischen Freiheit zunehmend einengen. Diese Erfahrung gibt es vorher leider nicht als Studienfach.

PERSPECTIV: Wird es nun Zeit, diesem Geschehen entgegenzusteuern?

Meyer: Sicherlich. Das fängt bekanntlich bei der Gesundheitspolitik an. Diese muss die Fehlerhaftigkeit des Systems erkennen und korrigieren. Die Politiker haben es bisher nicht verstanden, dass uns praktizierenden Ärzten auch eine Verlässlichkeit gewährt werden muss. Wir wissen, dass wir ein Stück weit bei unserem gesamtgesellschaftlichen Auftrag selbst agieren dürfen und das auch sollten. Schließlich geht es um den Auftrag, Menschen optimal zu behandeln und möglichst gesund zu halten. Doch da sagt die Politik: Wie du das hinkriegst, das ist dein privates finanzielles Risiko. Das führt die Ethik in eine Belastungsprobe, weil zum Beispiel der ärztliche Direktor einer Klinik vor dem nicht lösbaren Problem steht, sein Budget nicht halten zu können, weil er einen schwer kranken Patienten immer noch liegen hat, der laut Vorgabe – auch des DRG-Managers – eigentlich entlassen werden muss. Im Bereich der Kliniken ist das DRG-System, die Pauschalierung von Leistungen, eine potentielle Katastrophe, denn Kaufmänner und Wirtschaftswissenschaftler entscheiden über die Dauer des Krankenhausaufenthalts, egal in welchem Zustand der Patient ist. Das darf nicht sein. Mit anderen Worten: Das Gesundheitssystem unterliegt einer unehrlichen Betrachtung und Bemessung in unserer Gesellschaft.

PERSPECTIV: Da drängt sich diese Frage regelrecht auf: Muss der Gesetzgeber deshalb verbieten, betrachtet unter dem Aspekt von Ethik und Moral, dass Kliniken von Konzernen getragen werden, die breit gestreute Anteils-Aktiengesellschaften sind, und die nur darauf ausgerichtet sind, möglichst hohe Gewinne zu generieren? Die sollen und müssen sicherlich wirtschaftlich arbeiten, aber doch nicht unter der Prämisse, um auf Teufel komm heraus x-Millionen an Dividende auszuschütten und die Investoren zu befriedigen. Steht das nicht im krassen Missverhältnis zum eigentlichen Auftrag der Heilung?

Meyer: Absolut. Das hat beispielsweise dazu geführt, dass der Geschäftsführer eines von einem Klinikkonzern geführten Krankenhauses sich vor seine Belegschaft stellt, um einzuräumen, dass die Patienten in seinem Haus zwar versorgt werden, jedoch nicht zu umsorgen sind, denn man müsse 15 Prozent Rendite erzielen. Dieser Gewinngedanke ist für solche Institutionen nicht förderlich, sondern höchst problematisch. Bei Klinikkonzernen, die auf Aktienbasis notieren und vielleicht den Großteil ihrer Aktionäre international haben, wird die Dividende doch nicht im eigenen Land reinvestiert, sondern das wird es aus unserem Gesundheitssystem heraus sehr weit nach außen getragen. Damit kommen wir in die allgemeine Diskussion hinein, dass die Gesellschaft darüber nachdenken muss, was Daseinsvorsorge ist und sein soll. Das heißt: Die Bereiche der Daseinsvorsorge müssen umfassend aus dem Bereich der Gewinnmaximierung herausgenommen werden. Sie müssen ökonomisch geführt werden, das heißt nichts verschwenden und mit den gegebenen Mitteln auch refinanzieren, aber sie sollten als Non-Profit-Institution geführt werden. Hierzu gehört die leistungsgerechte Entlohnung, denn auch die Dienstleistung, die von Ärzten und Pflegekräften erbracht werden muss, leidet heute stark unter den Verhältnissen des Gewinnstrebens der Klinikkonzerne, sprich einer zu hohen Arbeitsbelastung bei zu geringer Bezahlung.

PERSPECTIV: Dann ist doch etwas grundlegend faul im System. Nochmals, wo bleibt dabei die ärztliche Ethik?

Meyer: Offenbar zunächst auf der Strecke. Ich sage es so – einerseits geht es uns gesamtwirtschaftlich so gut wie lange nicht, so wird uns zumindest erzählt, doch gleichzeitig ist der staatliche Zugriff in Deutschland auf die Menschen so hoch wie noch nie. Unsere sogenannte Steuerquote ist irre hoch. Und weil die Menschen immer älter werden, fordert das von der Gesellschaft Antworten, die mit reiner Ökonomie wohl nicht mehr berechnet werden können. Dabei entlarven sich die Missstände im Gesundheitssystem deutlich. Enorme Geldzuflüsse gehen hinein, doch es gibt Fehlverteilungen ohne Ende. Die am Gesundheitswesen Beteiligten schieben sich gegenseitig intensiv die Schuld für das Nichtgelingen zu. Von Ethik und Moral ist dabei keine Rede mehr. Wir sind an dem Zeitpunkt angekommen, bei dem wir ein erfolgreiches Gesundheitssystem einfordern müssen.

PERSPECTIV: GBA-Chef Josef Hecken hat das kürzlich mit diesen Worten gefordert, wobei er wieder ausschließlich die Ökonomie ins Spiel bringt: Die Debatte über eine Kostenorientierung müsse nun erweitert werden. Es sei im Bereich neuer und extrem teurer Krebsmedikamente mehr Augenmerk auf die Lebensqualität zu legen, also betroffenen Patienten nahezubringen, ob bestimmte Therapien noch einen Wert für sie darstellen, wenn diese Medikamente einen marginalen Überlebensvorteil bei schwersten Nebenwirkungen bedeuten.

Meyer: Herr Hecken ist Verwaltungsjurist, kein Arzt. Das ist die klassische nichtärztliche und ökonomisch angelegte Besserwisserei. Bei dem Kind mit einem Hirntumor, das durch einen teuren Antikörper geheilt worden ist und was durch die Presse ging, ist kein Widerspruch möglich. Doch wäre das Kind elend gestorben unter dieser neuen Therapie, wäre es a) nicht in der Presse erwähnt worden und b) es würden alle nur sagen, mein Gott, war das teuer. Und noch ein Gesichtspunkt: Therapie ist ja nicht immer mit einer Heilung verbunden, z. B. gibt es die palliative Therapie. Wir wissen ja als Ärzte manchmal sehr wohl, dass wir mit unseren normalen Möglichkeiten am Ende oder ohne Chancen sind. Dann aber besteht die ehrenvolle Pflicht, den Patienten am Ende seines Lebens palliativ zu begleiten. Insofern gebe ich Hecken nun doch Recht: Der Aspekt der extrem teuren Medikamente, die in der Summe das Gesundheitssystem auf Dauer sehr wohl belasten und das Anspruchsverhalten der Patienten bzw. der Bevölkerung, der Wunsch, dass ich bei einer solchen Erkrankung dieses Medikament bekomme, kann nur durch gute Aufklärung im Zaum gehalten werden, wie die Möglichkeit des Angebots einer palliativen, sehr guten Versorgung. Hier gilt aber dann die Meinung von Giovanni Maio, der ganz klar sagt, dass der Patient eben kein Kunde ist, erst recht nicht, in dem Moment, in dem er seine Souveränität verliert. Was nutzt dann die Aufklärung über Beeinträchtigung der Lebensqualität, wenn die Angstfrage des Sterbens im Raum steht. Das ist dann ein ganz individuelles, nicht mehr souveränes Geschehen. Dann muss auch verstanden werden, dass Menschen sagen – es ist mir einfach egal, was es kostet. Ich denke auch, dass jede humanistisch eingestellte Gesellschaft sich nicht verweigern könnte, dieses Medikament zu bezahlen. Aber das ist immer die klassische Reduktion auf den Einzelfall.

PERSPECTIV: Welche eigenen Erfahrungen haben Sie da als Arzt und Therapeut?

Meyer: Ich habe als junger Assistenzarzt erlebt, wie sich Familien völlig verschuldet haben, um eine bestimmte Krebstherapie zu ermöglichen, wobei z. B. damals ein Professor Hackethal Versprechen zu Therapieformen abgab, die von den Krankenkassen nicht bezahlt wurden. Da musste man sich Kredite besorgen und total verschulden. Als junger Arzt habe ich den Patienten gesagt, dass sie sich das gut überlegen sollten.Ich als Arzt jedenfalls könne nicht erkennen, dass das wirklich noch die Hilfe bringt, die erwartet wird, aber es werde vielleicht viel Unglück über ihre Familien bringen. Da wurde mir später bewusst, dass es die für diese Diskussion notwendige Souveränität eines Patienten und seiner Angehörigen nicht gibt. Das heißt also, dass andere diese Verantwortung, Leitung und Lenkung übernehmen müssen. Insofern benötigen wir künftig übergeordnete und unabhängige Institutionen, die sich auch über die Fragen von Gesamtwirtschaftlichkeit Gedanken machen. Es kann nicht Aufgabe der Ärzte sein, das alles zu definieren, dann würde einer der Beteiligten zum Schiedsrichter oder Richter werden, was sich nicht anbietet. Der GBA soll ja eigentlich diese Schiedsrichterfunktion haben, aber das hat er von der Wahrnehmung her nicht.

PERSPECTIV: Also alles unentschieden, so bleibt es beim Konträren von Ökonomie und Ethik, oder?

Meyer: In der Tat passiert in punkto Moral und Ethik etwas Interessantes am Schluss jeder gesundheitspolitischen Diskussion. Sie endet im Entweder-Oder, Gut oder Böse, Schwarz oder Weiß. Das ist eine Geisteshaltung, die wir als Ärzte ganz selten einnehmen, denn wir wissen um die Farben dazwischen. Die Diskussion in der Gesellschaft kann immer nur eine durchschnittliche sein. Den Praktiker, also Ärzten, Zahnärzten, Physiotherapeuten sollte so viel Vertrauen entgegengebracht werden, dass sie die Kraft haben , und das ist die eigentliche Therapiefreiheit, im Einzelfall über die gesetzten Grenzen vielleicht auch einmal weit hinaus zu gehen, weil man in fünf anderen Fällen weit darunter bleibt. Den Einzelfall müssen wir Ärzte leisten und aushalten können. Dafür muss man uns Vertrauen schenken, und das ist leider in der ganzen Diskussion zu vermissen. Und zudem versucht die Politik, eine De-Ökonomisierung in bestimmten zentralen Bereichen vordergründig zu betreiben, in dem sie geschickt Spielregeln und Tricks anwendet, die mit der gelebten Realität in der Gesamtgesellschaft überhaupt nicht zusammen passen. Zum Schluss noch eine wichtige Feststellung: Der Begriff „Kosten“ ist für das Gesundheitssystem nicht richtig. Das sind Ausgaben und Umsätze. Unser Gesundheitssystem schafft doch Arbeitsplätze, das ist ein guter Teil unseres Bruttoinlandprodukts. Es wird aber immer so hingestellt, als wenn es versenktes Geld ist.

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