Gesundheitspolitik

„Sprengstoff“ Versorgung: Selektiver Therapiezugang kann sozialen Konsens gefährden

Studie: Priorisierung im Gesundheitswesen für viele Menschen nicht nachvollziehbar

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Prof. Dr. Dr. Marlies Ahlert

Prof. Dr. Dr. Marlies Ahlert © KHK/GCR21, Foto: krischerfotografie

Medizinische Dienstleistungen werden vermutlich zukünftig nicht allen Mitgliedern der GKV im vollen Umfang zur Verfügung stehen können; doch ein großer Teil der Deutschen lehnt es andererseits ab, den Zugang zu Therapien von Patienteneigenschaften abhängig zu machen. Das geht aus einer Studie von Dr. Christian Pfarr (Finanz- und Sozialwissenschaftler an der Universität Bayreuth) und Prof. Dr. Dr. Marlies Ahlert (Professorin für Mikroökonomie und Finanzwissenschaft an der Martin-Luther-Universität Halle-Wittenberg) hervor. Ihre gemeinsame Arbeit beschäftigt sich mit den Meinungen und Aussichten zur Gesundheitspolitik in der deutschen Bevölkerung. Die Untersuchung stützt sich auf das International Social Survey Programme (ISSP).

Wenn medizinische Güter und Dienstleistungen knapp werden, wie soll dann beispielsweise der Zugang zu aufwändigen Diagnose- und Operationstechnologien oder zu teuren Medikamenten geregelt werden? Sind Patienten in jeder Situation gleich zu behandeln, oder gibt es Kriterien, die neben medizinischen Indikatoren eine Bevorzugung rechtfertigen? Ebenso stellt sich die Frage: Sollten sich wohlhabende Bevölkerungsschichten einen besseren Zugang zur Gesundheitsversorgung leisten können? Weitere Problemstellungen: Wie ist z. B. zu verfahren, wenn zwei Herzpatienten in medizinischer Hinsicht gleichermaßen dringend eine Herzoperation benötigen, aber nicht zur selben Zeit operiert werden können? Sollte bei der Entscheidung, wer zuerst operiert wird, ins Gewicht fallen, ob ein Patient Raucher oder Nichtraucher ist, alt oder jung ist, Kinder hat oder nicht? Fazit: Bei Fragen, welche Kriterien bei der Gewährung knapper medizinischer Dienstleistungen ins Gewicht fallen sollten, machen offenbar nicht wenige Menschen in Deutschland die eigene Einstellung davon abhängig, inwieweit sie selbst diese Kriterien erfüllen oder nicht.

Dr. Christian Pfarr

Dr. Christian Pfarr

Sozial- und Finanzexperte Christian Pfarr: „Über diese Probleme wird seit vielen Jahren in Wissenschaft, Wirtschaft und Politik lebhaft diskutiert. Bislang war jedoch unklar, wie die Öffentlichkeit über die damit verbundenen Herausforderungen denkt“. Deshalb wurde 2011 im ISSP erstmalig Fragen zum Umgang mit knappen Ressourcen im Gesundheitswesen hinein genommen, die von 1.681 deutschen Bürgern  – das ist eine repräsentative Stichprobe – beantwortet wurden. „Derartige Erhebungen sind unverzichtbar, um ein genaueres Bild darüber zu gewinnen, welche Kriterien den Umgang mit knappen Ressourcen aus der Sicht der Bevölkerung bestimmen sollten. Politische Entscheidungen zur Priorisierung im Gesundheitswesen sollten nicht über die Köpfe der Menschen hinweg getroffen werden“, so Pfarr. Ähnliche argumentiert der Deutsche Ethikrat ebenfalls 2011 in einer ausführlichen Stellungnahme: „Jede Form einer verdeckten Rationierung medizinischer Leistungen ist abzulehnen“, heißt es darin ( www.ethikrat.org/dateien/pdf/stellungnahme-nutzen-und-kosten-im-gesundheitswesen.pdf ).

Die Antworten der Befragten sind nicht selten von eigennützigen Überlegungen bzw. von einer fiktiven oder möglichen Betroffenheit geleitet, je nachdem, welcher dieser Kategorien sie selbst angehören. Angenommen, einer der zwei beispielhaft erwähnten Herzpatienten ist Raucher, der andere Nichtraucher: Dann votieren 31 Prozent der befragten Nichtraucher dafür, dass der Nichtraucher zuerst eine Operation erhalten sollte; 68 Prozent von ihnen erklären hingegen, dass das Rauchverhalten kein Grund sei, einen der beiden Patienten zu bevorzugen. Von den befragten Rauchern hingegen halten 82 Prozent diesen Unterschied für irrelevant, und deutlich weniger (17 Prozent) meinen, dass der Nichtraucher früher operiert werden solle.

Ein ähnliches Bild ergibt sich, wenn über die beiden Patienten nicht mehr bekannt ist, als dass der eine 30 und der andere 70 Jahre alt ist. Von den Befragten, die jünger als 50 Jahre sind, wollen 45 Prozent den jüngeren Patienten bevorzugen. Etwas mehr als die Hälfte von ihnen (53 Prozent) halten das Alter der Patienten bei der Entscheidung, wer zuerst operiert werden solle, für irrelevant. Bei den Befragten im Alter ab 50 Jahren steigt dieser Anteil auf 64 Prozent, während nur noch 35 Prozent dem jüngeren Patienten den Vorzug geben wollen. Weniger auffällig sind die Unterschiede, wenn die Befragten über die beiden Patienten lediglich wissen, dass der eine junge Kinder hat und der andere nicht. Dieser Unterschied solle keine Rolle spielen, meinen 66 Prozent der Befragten mit Kindern und 71 Prozent der Kinderlosen. Dass der Patient mit jungen Kindern zu bevorzugen sei, erklären 33 bzw. 29 Prozent. Dabei sind deutlich mehr Männer als Frauen der Meinung, der Patient mit Kindern solle vorrangig behandelt werden.

Skeptische Einstellung gegenüber Bevorzugung relativ weit verbreitet

Besonders signifikant ist für die Autoren der Studie dieser Befund: „Bei einer vertieften Auswertung der Daten hat sich gezeigt, dass 38 Prozent der Befragten meinen, keines der drei Kriterien – Rauchgewohnheiten, Alter und zu versorgende Kinder – solle für die Gewährung einer möglichst frühzeitigen Herzoperation in Betracht gezogen werden. Demgegenüber sind nur 9 Prozent der Meinung, dass jedes dieser Kriterien berücksichtigt werden sollte“, erklärt Christian Pfarr: „In Deutschland scheint also eine ablehnende oder skeptische Einstellung gegenüber einer Priorisierung im Gesundheitswesen, die sich auf die drei genannten Patienteneigenschaften bezieht, relativ weit verbreitet zu sein. Die Verantwortlichen in der Politik, in medizinischen Einrichtungen und im Versicherungswesen sollten daher mit öffentlicher Ablehnung rechnen, wenn sie es wegen der Altersstruktur der Bevölkerung, der Preisentwicklung im Gesundheitssektor und des medizinischen Fortschritts eines Tages für geboten halten, Patienteneigenschaften zu definieren, an denen sich die Gewährung knapper medizinischer Dienstleistungen orientieren sollte.“

Bei der ebenfalls schwerwiegenden Fragestellung, ob es fair ist, wenn sich Wohlhabende eine bessere gesundheitliche Versorgung leisten können, unterteilt die Studie die Gesamtheit der Befragten in fünf Einkommensgruppen ein: In jeder Gruppe sind weit über 60 Prozent der Befragten der Meinung, der einkommensabhängige Zugang zu einer besseren Gesundheitsversorgung sei unfair; insgesamt teilen 69 Prozent der Befragten diese Auffassung. Der Anteil derjenigen, die diese Einkommensabhängigkeit zumindest in gewisser Hinsicht für fair halten, steigt zwar mit wachsenden Einkommen leicht an; er liegt aber selbst in der Gruppe mit den höchsten Einkommen nur bei knapp 13 Prozent.

„In der deutschen Bevölkerung gibt es offenbar einen breiten Konsens darüber, dass es unfair ist, wenn hohe Einkommen einen privilegierten Zugang zu medizinischen Gütern und Dienstleistungen gewährleisten“, resümiert Prof. Marlies Ahlert. Bei genauerer Auswertung der Daten zeige sich allerdings: „Die eigene Einkommenshöhe als solche hat keinen ausschlaggebenden Einfluss darauf, ob die Befragten wohlhabenden Bevölkerungsschichten eine bessere Gesundheitsversorgung zugestehen wollen. Viel entscheidender ist beispielsweise, ob ihr eigenes Vertrauen in das Gesundheitssystem stark ist und ob sie selbst eine private zusätzliche Krankenversicherung abgeschlossen haben. Ist beides der Fall, wächst offenbar die Bereitschaft, einen einkommensabhängigen Zugang zu einer verbesserten Versorgung zumindest teilweise für fair zu halten.“

Zurzeit sind die Autoren dabei, die im Rahmen des ISSP gewonnenen Daten aus anderen Ländern auszuwerten. Dann können die Einstellungen der Menschen hinsichtlich einer Priorisierung im Gesundheitswesen oder einer einkommensabhängigen Gesundheitsversorgung von Land zu Land zueinander in Beziehung gesetzt werden. „Derartige Vergleiche, beispielsweise zwischen Deutschland und Großbritannien oder zwischen Deutschland und den Niederlanden, werden sicherlich zu aufschlussreichen Ergebnissen führen“, so Christian Pfarr.

Originalpublikation: Attitudes of Germans towards distributive issues in the German health system
Marlies Ahlert und Christian Pfarr; The European Journal of Health Economics, doi: 10.1007/s10198-015-0693-x; 2015

Die internationale Studie ist englischsprachig als Working Paper verfügbar: Download Working Paper

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