Gesundheitspolitik

Was heißt Wandel im Gesundheitssystem? Ein Deutungsversuch.

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„Systemwandel“ – ein seit Jahren oft zitierter, kommunizierter und auch strapazierter Begriff. Eine konkrete, kurze Antwort auf die Frage, was die Veränderungen im Gesundheitswesen bedeuten, ist kaum möglich. PERSPECTIV wagt sich dennoch an eine Zusammenfassung von interessanten Meinungen und wesentlichen Interpretationen zu diesem Thema. Diese werden hier einmal nicht von Medizinern vertreten, sondern von Juristen und Ökonomen. 

Prof. Josef Hecken

Prof. Josef Hecken

„Die aktuellen und künftigen Diskussionen über Gesundheitssysteme dürfen nicht auf „bloß“ ökonomische Fragestellungen reduziert werden. Denn je nachdem, wie ein Gesundheitssystem der Zukunft ausgestaltet wird, werden auch fundamentale – ethische – Grundentscheidungen unsere Gesellschaft berühren“, schreibt in einem Fachbeitrag (Leitbild für die Gesundheitspolitik: Wie soll sich das Gesundheitssystem der Zukunft entwickeln?/2015) Prof. Josef Hecken, Jurist und seit 2012 unparteiischer Vorsitzender des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) in Berlin (www.kas.de/upload/dokumente/…/Medizin/Medizin_hecken.pdf). Wenn es richtig sei, dass sich der „humane“ Wert einer Gesellschaft danach bestimmt, wie ein Gemeinwesen mit den schwächsten seiner Glieder umgeht, dann sei es mehr als nur eine ökonomische Frage, so Hecken, ob es auch in Zukunft noch ein solidarisches Gesundheitssystem gibt, in dem Gesunde die Kranken und Vermögende die Mittellosen unterstützen, damit jedermann optimal versorgt wird. „Solidarisch“ im zugrunde gelegten Sinne bedeute dabei aber nicht zwingend Umlagefinanzierung und Ankoppelung der Finanzierung an das Arbeitseinkommen, sondern gemeint sind eine hohe Versorgungsqualität für alle, kombiniert mit Belastungsobergrenzen zum Schutz des Einzelnen vor finanzieller Überforderung. Hecken: „Das kann auch durch ein Prämiensystem sichergestellt werden.“ Und: „Partizipation und Eigenverantwortung des Patienten müssen zwingend gestärkt werden“.

Nach Darstellung Heckens brechen im heutigen Bemessungssystem bei der Finanzierung des Gesundheitswesens die Beitragseinnahmen bei jedem Übergang zu Alterseinkünften, also dem Renteneintritt, massiv ein. Denn die absolut und relativ am stärksten wachsende Bevölkerungsgruppe mit der höchsten medizinischen Leistungsintensität seien Rentner (Stichwort: demografischer Wandel). Diese Gruppe werde in ihrer Eigenfinanzierung zunehmend defizitär und bedürfe der Unterstützung. Das führe zur „einfachen Alternative“: Entweder würden Leistungen aus dem System ausgegrenzt, oder es müssten mittel- und langfristig mehr Ressourcen in das System fließen. Doch allein mit Strukturreformen lässt sich nach Meinung Heckens „die absehbare und aus meiner Sicht unumgängliche Steigerung des Versorgungsbedarfs nicht auffangen, sondern nur dämpfen“. Und wer dies negiere, umgehe damit nur die notwendige Grundsatzentscheidung, die da heißt, „ob und wie wir diesen „Preis“ bezahlen wollen und können“.

Allein eine Finanzstrukturreform, die nur mehr Geld ins System bringe, genüge nicht, so die Auffassung des GBA-Vorsitzenden. Erforderlich seien vielmehr auch Strukturreformen im System. Das heißt (Hecken): Die Solidarität als ein Grundprinzip moderner, sozialer Gesellschaften sichern. Jedoch habe diese dort Grenzen, wo die Verantwortung jedes Einzelnen beginnen muss. „Wer das Solidaritätsargument als Rechtfertigung für ein Verharren im Status quo benutzt, der bringt das ganze System in Gefahr“. Das Gesundheitssystem müsse auch in Zukunft denjenigen Menschen helfen, die schwere Lasten nicht allein schultern können. Doch „sozialer Ausgleich beinhaltet nicht nur Rechte, sondern auch die Pflicht des Einzelnen, einen individuell zumutbaren Teil selbst zu tragen“. Eine „Rundum-Sorglos-Mentalität, mit der manche bedenkenlos Leistungen einfordern, ohne an Vorbeugung und Vermeidung von Krankheiten zu denken, ist weder akzeptabel noch finanzierbar“.

Der soeben erwähnte demografische Wandel sollte als Chance genutzt werden, denn dieser eröffne neue Geschäftsfelder und Versorgungsmodelle für die Akteure im Gesundheitssystem. So sieht es der Deutsche Industrie- und Handelstag (DIHK). Der Vorstand beschloss vor vier Jahren (November 2011) ein gesundheitsökonomisches Grundsatzpapier zum Systemwandel („Demografischer Wandel und Gesundheitswirtschaft – Herausforderungen und Chancen“). „Neue Kooperationsformen sind nötig“, heißt es darin. Die Akteure der Gesundheitswirtschaft sollten „Kreativität zeigen“, um die langlebigen und zähen Hemmnisse in der Zusammenarbeit der Sektoren (Prävention, ambulante und stationäre Kuration und Rehabilitation) zu überwinden. Hierfür böten lokale und regionale Netzwerke, „in die alle Akteure, auch Kommunen, eingebunden werden, den richtigen Einstieg“. Gute Beispiele und Ansätze gebe es bereits, wie die bundesweit wachsende Zahl regionaler Vernetzung zeige. Um erforderliche Änderungen herbei zu führen und damit auch der gesamten Gesundheitswirtschaft positive Impulse zu versetzen, seien also neue Denk- und Handlungsansätze nötig.

„Die Strukturen des Gesundheitswesens sind etabliert und Veränderungen benötigen lange Zeit“, erkennt das höchste Gremium der deutschen Wirtschaft. „Die Akteure müssen daher dem demografischen Wandel begegnen, indem sie einerseits ihre jeweiligen Stärken ausspielen und sich andererseits intensiver als bislang untereinander vernetzen und miteinander kooperieren.“ Der DIHK fordert: „Alle Beteiligten benötigen Transparenz über die tatsächlich anfallenden Kosten von Gesundheitsleistungen. Auch muss klar sein, was die Kassen und Versicherungen im Rahmen der Versicherungspflicht – also des ersten Gesundheitsmarktes – leisten. Ausgehend hiervon müssen private Ergänzungs- oder Aufstockungszahlungen durchgängig möglich sein. Das Sachleistungsprinzip muss schrittweise überwunden und das Kostenerstattungsprinzip in der GKV umfassend und ohne Nachteile für die Versicherten angewendet werden.

Die zunehmende betriebswirtschaftliche Steuerung der Medizin biete Chancen als auch Risiken, meint auch der Wirtschaftswissenschaftler Hanning von Spiegel („Medizin und Betriebswirtschaft: Das Gesundheitssystem im Wandel“ / Thieme-Verlag). Zusammengefasst: Betriebswirtschaftlichkeit spiele im Gesundheitswesen eine zunehmende Rolle. Dabei bleibe die große Herausforderung, im Gesundheitssystem „das richtige Maß zwischen notwendiger Wirtschaftlichkeit und drohender Ökonomisierung zu finden“. Die Akteure im Gesundheitssystem, wie vor allem die Ärzte, seien bei diesem schwierigen Prozess gefordert, im Interesse des Patienten zu handeln und gleichzeitig die Rahmenbedingungen für einen langfristigen gesellschaftlichen und wirtschaftlichen Erfolg zu sichern. Zu einer reinen Ökonomisierung der Medizin dürfe es auf keinen Fall kommen. Hanning von Spiegel: „Wird die ärztliche Entscheidungskompetenz maßgeblich und primär durch betriebswirtschaftliche Parameter – sogenannte Key-Performance Indicators (KPI) – beeinflusst, so drohen insbesondere ethische Konflikte. Ein qualitätsmindernder Personalmangel, die Bevorzugung von Privatpatienten oder die nicht indikationsgerechte Therapien im Sinne einer optimalen Nutzung „lohnender“ Fallpauschalen wären mögliche Fehlentwicklungen.“

PERSPECTIV meint: Bei allen Überlegungen in Richtung Versorgungsoptimierung bei gleichzeitiger Wirtschaftlichkeit sollte die Devise gelten: Die Zukunft wagen, und zwar prinzipiell nicht gegen das wandlungsfähige System argumentieren, sondern mit und in diesem kooperieren, und das immer genau dort, wo es vernünftige Ansätze für intelligente, vernetzte Versorgungsformen bietet. Die Freiheit des Arztberufes bleibt ein wesentlicher Faktor, gerade wenn wir als Gesellschaft ethische Werte verteidigen wollen.  

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