Medikation

Auf Arzneimittelinteraktionen bei Alterspatienten achten!

Bei Alterspatienten sollte geprüft werden, ob altersbedingte Symptome oder Erkrankungen durch Interaktionen ausgelöst oder verstärkt werden.

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Bei der medikamentösen Therapie älterer Patienten erhöhen physiologische Veränderungen, Funktionseinschränkungen, Multimorbidität, hinzukommende Erkrankungen sowie geriatrische Symptome das Risiko von Unerwünschten Arzneimittel-Wirkungen (UAW). Insbesondere erschwert das Fortschreiten von Erkrankungen (Progredienz) das Erkennen einer UAW. Besonders relevant sind in diesem Zusammenhang eine Sturzneigung, Demenz und/oder eine chronische Niereninsuffizienz, so kurzgefasst das Ergebnis einer Forschungsarbeit des Pharmazeutischen Instituts der Uni Bonn (publiziert in „Der Internist“ 7 / 2016).

Bei Arzneimittel-Wechselwirkungen (Interaktionen) mit potenziell lebensbedrohlichen Folgen ist jedenfalls die Risikobewertung im Einzelfall erforderlich, empfehlen die Autoren der Studie (K. Bitter, J. F. Schlender, R. Woltersdorf). Bei Alterspatienten sollte dabei geprüft werden, ob altersbedingte Symptome oder Erkrankungen durch Interaktionen ausgelöst oder verstärkt werden. Hierbei seien die aktuellen Übersichten der Leitlinie Multimedikation der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und der Beers-Kriterien der American Geriatric Society für potenziell inadäquate Medikationen heranzuziehen. Aufgelistet sind hier solche Interaktionen, die allgemein als klinisch relevant eingestuft werden oder für die mit hoher Evidenz ein erhöhtes Risiko bei älteren Patienten dokumentiert ist.

Danach können diese Symptome oder Folgen von Interaktionen sein:

  • Gastrointestinale Blutungen – Bei sehr alten Patienten ist ein Risikofaktor die Gabe nichtsteroidaler Antirheumatika (NSAR). Diese können zu gastrointestinale Blutungen führen, d. h. bei gut einem Prozent der über 80-Jährigen zu einem stationären Aufenthalt führen.
  • Anticholinerge UAW – Wegen des erhöhten Risikos anticholinerger UAW wird bei Älteren die Kombination mehrerer Arzneistoffe, die zur Hemmung des Neurotransmitters Acetylcholin führen, nicht empfohlen. Dazu gehören neben direkten Anticholinergika auch Arzneistoffe anderer Substanzklassen wie Antihistaminika, Antidepressiva und Neuroleptika.
  • Stürze – Solche unterliegen multifaktorieller Ursachen. Als unabhängiger Risikofaktor gilt die Verordnung von mehr als fünf Wirkstoffen. Insbesondere Substanzen mit Wirkung auf das zentrale Nervensystem (ZNS), wie Benzodiazepinrezeptoragonisten, Antipileptika, Opioide, Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva und SSRI erhöhen das Sturzrisiko.
  • QT-Zeit-Verlängerung – Der additive Effekt von Arzneistoffen mit QT-Zeit verlängernden Eigenschaften erhöht das Risiko potenziell lebensbedrohlicher ventrikulärer Herzrhythmusstörungen vom Torsade-de-pointes-Typ.
  • Hyperkaliämie – Studien zeigen ein erhöhtes Riskio hyperkaliämiebedingter Krankenhaus-Einweisungen nach Kombination von Inhibitoren des angiotensinkonvertierenden Enzyms (ACE) bzw. von Angiotension-II-Rezeptorsubtyp-1 (AT1)-Antagonisten mit kaliumsparenden Diuretika.
  • Nierenfunktionsstörungen – Eine wesentliche Interaktion mit Auswirkung auf die im Alter häufig bereits reduzierte Nierenfunktion ist die Kombination von ACE-Hemmern oder AT1-Antagonisten mit NSAR.
  • Intoxikationen – Werden bei älteren Patienten Veränderungen wie die der Nierenfunktion, des Leberblutflusses oder der Verteilung nicht berücksichtigt, besteht Gefahr der Überdosierung und besonders bei Arzneistoffen geringer therapeutischer Breite das Risiko der Intoxikation. Dabei sind Interaktionen zu beachten, die zu erhöhten Plasmakonzentrationen führen.

Zum Komplex der Medikation bei älteren Patienten ist zudem eine weitere aktuelle Veröffentlichung empfehlenswert. In dem kürzlich herausgegebenen Fachbuch „Arzneimitteltherapie für Ältere“ befürworten die Autoren bei der Auswahl geeigneter Medikamente eher die positive Bewertung von Arzneimitteln zu berücksichtigen als Negativlisten. In vielen Fällen finde nämlich keine Überversorgung, sondern eine Unterversorgung mit alterserprobten Medikamenten statt, so der Pharmakologe Prof. Martin Wehling (Heidelberg). Er ist Mitentwickler von FORTA, des inzwischen bekannten Konzepts, das ungeeignete als auch unverzichtbare Arzneimittel berücksichtigt.

Wehling führt Beispiele an, wie zur Hypertonie: Hier werden in der FORTA-Liste ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptor-Antagonisten sowie Kalzium-Antagonisten vom Dihydropyridin-Typ unter der Indikation „arterielle Hypertonie“ mit A als „absolut unverzichtbar“ bewertet. Clonidin oder Kalziumantagonisten vom Verapamil-Typ bekommen hingegen ein D als Zeichen dafür, dass diese bei geriatrischen Patienten ungeeignet sind.

Der Geriater hält im Übrigen einen Blutdruck von 140/90 mmHg als vernünftige Obergrenze für die meisten geriatrischen Patienten. Sein Tipp: Routinemäßig Messungen liegend- und stehend vornehmen. Die Begründung dafür: Viele ältere Menschen mit Stürzen zeigen im Stehen einen Abfall von 40 bis 50 mmHg. Da könnten auch manchmal höhere Werte im Liegen toleriert werden.

Vgl. zu diesem Themenkomplex auch den Artikel „AMTS für Alterspatienten“ vom August 2017.

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