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Schmerz-Diagnose bei Demenzpatienten

Schmerzen können leicht übersehen werden, da Demenzkranke weniger in der Lage sind, dies verbal zu äußern.

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Bei Alterspatienten können Demenz und Schmerz gemeinsam auftreten. Doch werden diese Patienten viel seltener und in geringerer Menge mit Schmerzmitteln behandelt als Gleichaltrige ohne Demenz. Das liegt vor allem daran, dass Demenzkranke weniger in der Lage sind, Schmerzen verbal zu äußern und diese deshalb übersehen werden. Inzwischen wurde jedoch nachgewiesen, dass Demenzkranke ebenso unter Schmerzen leiden wie Menschen ohne kognitive Einschränkungen.

Mit Fortschreiten der Erkrankung verlieren Demenzpatienten die Fähigkeit, sich auf üblichem Wege mitzuteilen. Sie können auch den Zusammenhang zwischen einer Schmerzempfindung und dem eigenen Körper nicht mehr herstellen. Es ist deshalb schwierig, Schmerzen bei Demenzpatienten festzustellen und eine angemessene Behandlung in die Wege zu leiten. Es gibt aber verschiedene Methoden zur Schmerzerkennung, die den Grad der demenziellen Erkrankung berücksichtigen und wichtige Hinweise auf akute und chronische Schmerzen geben, denn eine genaue Analyse ist Grundlage jeder Behandlung.

Da niemand den Schmerz so gut kennt wie die Betroffenen selbst, sind Ärzte auf die Mithilfe ihrer Patienten angewiesen. Dabei bietet sich ein ausführliches Gespräch mit dem Demenzerkrankten an, solange Kommunikation und die begriffliche Einsortierung von Schmerzen noch möglich sind. Zudem bedienen sich Ärzte einer numerischen Rating-Skala (NRS), um Intensität und Ausmaß der Schmerzen besser einschätzen zu können. Mit Hilfe der Skala können Patienten die Schmerzstärke von 0 (keine Schmerzen) bis 10 (stärkster vorstellbarer Schmerz) bewerten.

Bei der Hälfte aller geriatrischen Patienten jedoch versagt diese Methode. In diesen Fällen kommt eine verbale Skala mit vier Schmerzstärken zum Einsatz (keine, schwache, mäßige, starke Schmerzen), dank derer immerhin 85 Prozent der Betroffenen Angaben zur Schmerzstärke machen können. Erst wenn Demenzkranke auch damit nicht mehr zurechtkommen, bedarf es anderer Diagnose- und Beobachtungsinstrumente in Form von Schmerzskalen. Diese bieten eine gute Möglichkeit, das Schmerzverhalten des Patienten in verschiedenen Situationen zu erfassen und zu dokumentieren.

In Deutschland kommen vor allem drei Verfahren zum Einsatz:

  • BESD-Skala: Damit lassen sich insgesamt fünf Verhaltensäußerungen beim Patienten dokumentieren: Atmung, negative Lautäußerungen, Körperhaltung, Mimik und Reaktion des Betreffenden auf Trost. Für jede Kategorie wird ein Wert zwischen 0 (keine Verhaltensreaktion) und 2 (stärkste Verhaltensreaktion) vergeben. Die BESD-Skala kann bei akuten und chronischen Schmerzen eingesetzt werden. Empfohlen wird eine Beobachtungsdauer von je zwei Minuten. Bei einem Punktwert ab 2 (max. 10) ist es wahrscheinlich, dass der Patient Schmerzen hat.
  • BISAD-Skala: Mit dieser wird das Verhalten des Patienten unter drei Kriterien beobachtet – außerhalb und während der Pflege sowie bei Aktivität. Insgesamt werden elf Parameter berücksichtigt. Um den Testbogen korrekt ausfüllen zu können, muss man den Patienten kennen, da im Test Vergleiche zu früheren Beobachtungszeitpunkten gezogen werden.
  • Doloplus-2-Skala: Auf Beobachtung basiert auch diese Skala, die somatische, psychomotorische und psychosoziale Aspekte berücksichtigt. Die Doloplus-2-Skala wurde erstmals 1992 in Frankreich publiziert und seitdem auch in deutschsprachiger Version mehrfach modifiziert. Die längere Version umfasst zehn Items; maximal 30 Punkte können erreicht werden. Die Kurzfassung besteht aus fünf Items, die jeweils mit 0 bis 3 Punkten bewertet werden:
    • Verbaler Schmerzausdruck: keine Äußerung (0 Punkte), Äußerung nur bei Patientenkontakt (1), gelegentliche Äußerungen (2), dauernde spontane Schmerzäußerungen (3);
    • Schonhaltung in Ruhe: keine (0), gelegentlich (1), ständig und effektiv (2), ständig, aber uneffektiv (3);
    • Schutz von schmerzhaften Körperzonen: keiner (0), bei Kontakt ohne Behinderung von Pflegemaßnahmen (1), mit Behinderung der Pflege (2), Schutz in Ruhe (3);
    • soziale Aktivitäten: normal (0), nur auf Anregung oder Drängen (1), teilweise Ablehnung (2), völlige Ablehnung (3)
    • Verhaltensstörung: Verhalten normal (0), wiederholt bei Patientenkontakt (1), dauernd bei Kontakt (2), dauerhaft ohne Anlass (3)

Die medikamentöse Behandlung

Es gibt momentan kein Schmerzmittel, das ausschließlich bei Menschen mit Demenz eingesetzt wird. Nach Darstellung des Bundesministeriums für Familie, Senioren, Frauen und Jugend gelten Paracetamol und Metamizol für schwache bis mäßig starke Schmerzen „als die Medikamente, bei denen bei richtiger Dosierung, Anwendung und Überwachung das Risiko für Nebenwirkungen gering erscheint“.

Rheumamittel (NSAR) wie Diclofenac oder Ibuprofen sollten wegen Nieren-, Magen/Darm- und Herzkreislauf-Risiken gemieden werden und –wenn überhaupt– nur nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt für kurze Zeit eingenommen werden. Opioide (u. a. Morphin, Fentanyl, Oxycodon, Palladon, Buprenorphin) für mindestens starke Schmerzen schädigen zwar dauerhaft keine Organe, weisen aber ein ausgeprägtes Nebenwirkungsprofil auf. Die sehr gut von Demenzkranken akzeptierte Therapie mit Opioid-Pflastern macht hier keine Ausnahme. Schmerzsalben haben ihre Wirksamkeit z. B. bei Gelenkschmerzen belegt und den Vorteil, dass nur ein geringer Anteil in die Blutbahn gelangt. Zu beachten sind allerdings Hautreaktionen, die besonders bei längerer Anwendung auftreten können.

Prinzipiell sind drei medikamentöse Behandlungsarten bei Schmerzen dementiell erkrankter Menschen möglich:

  1. punktuelle Behandlung – nur bei Bedarf
  2. regelmäßige Medikamenteneinnahme
  3. Kombination aus 1. und 2.

Das Ministerium gibt Angehörigen von Patienten folgende Empfehlung: „Bitte verzichten Sie darauf, Demenzkranken Schmerzmittel ohne Rücksprache mit ihrem Hausarzt zu verabreichen. Dies gilt auch für die freiverkäuflichen Schmerzmittel. Viele Menschen haben zudem Schwierigkeiten, Tabletten einzunehmen. Fragen Sie den Arzt gegebenenfalls daher gezielt, ob es das verordnete Schmerzmittel auch in Tropfenform gibt. Meist sind diese leichter zu verabreichen. Verschiedene, meist starke, Schmerzmittel sind auch als Hautpflaster erhältlich“.

Der Arzt kann ggf. begleitende Medikamente einsetzen, um die Wirkung zu verändern oder Nebenwirkungen abzuschwächen. Opiate sind dabei besser als ihr Ruf. Vielfach bestehen hier erhebliche Ängste, auch hinsichtlich möglicherweise entstehender Suchtfolgen. Das Ministerium führt hierzu aus: „Zumeist sind die Befürchtungen unbegründet.“

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