Praxisalltag

Neue Hausarzt-Leitlinie zur Multimorbidität

Mit der neuen Leitlinie spielen die klassischen Einzeldiagnosen eine untergeordnete Rolle.

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Die Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin (DEGAM) hat am 16. November 2017 die neue S3-Leitlinie zur Multimorbidität veröffentlicht, die bis 2022 gültig ist. Mit dieser wird erstmals nicht eine an einzelnen Leitlinien orientierte Vorgehensweise in den Vordergrund gestellt, sondern es geht um Patientenpräferenzen sowie die gemeinsame Priorisierung von Behandlungszielen. Wesentlich sind laut DEGAM zudem die Abwägung zwischen dem Patientenwunsch nach dem Erhalt der Autonomie und der Lebensqualität sowie prognostischen Erwägungen.

Mit der neuen Leitlinie spielen die klassischen Einzeldiagnosen eine untergeordnete Rolle. „Unsere Leitlinie soll vor einer kumulierten Anwendung monomorbider Leitlinien schützen, indem sie das große Ganze in den Mittelpunkt rückt, – hierin liegt die eigentliche Innovation der Leitlinie Multimorbidität“, formuliert das Autorenteam rund um DEGAM-Vizepräsident Prof. Martin Scherer den Zweck. Im Mittelpunkt stehe – der Komplexität jedes einzelnen Behandlungsfalls mit mindestens drei chronischen Krankheiten entsprechend – „keine konkrete Behandlungsanweisung, sondern ein Gesprächsschema“. Bewusst werde künftig auf diagnostische und therapeutische Prozeduren verzichtet, „die keinen relevanten Effekt auf die Gesamtsituation des Patienten haben, sondern, obwohl jeweils für sich genommen leitliniengetreu, zusammengenommen in Konflikt miteinander geraten“, heißt es. Sie beschreibt u.a. das „Seinlassen“ als eine spezifisch hausärztliche Leistung und eröffnet so Ermessensspielräume und Entscheidungsfreiheiten in der Betreuung multimorbider Patientinnen und Patienten.

Für das Patientengespräch liefert die DEGAM ein Schema („Meta-Algorithmus“), das den übergeordneten hausärztlichen Denkprozess abbilden soll. Die in einer Grafik – abgebildet in der Lang- und Kurzfassung der Leitlinie -aufgeschlüsselten Entscheidungswege sollen als genereller Wegweiser dienen. So sollen Ärzte beim Gespräch mit multimorbiden Patienten nun leitliniengerecht vorgehen:

  • Aktueller Beratungsanlass: Das aktuelle Symptom darauf überprüfen, ob es im Zusammenhang mit einer bekannten Ursache/Diagnose steht.
    • Wenn ja:
      Einordnung und Überleitung in übergreifendes Krankheitsmanagement (u.a. Medikamentenreview, schnittstellenbedingte Problemlagen) oder in ein problemspezifisches Management (mit Leitlinien für Einzeldiagnosen als Grundlage).
    • Wenn nein:
      Identifikation der Ursache, Ausschluss von abwendbar gefährlichen Verläufen wie krankheitsbedingten Komplikationen, unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Autonomieverlust.
  • Bei der medikamentösen Behandlung soll die tatsächlich verwendete Medikation überprüft werden (s.a. Leitlinie „Multimedikation“). Gleichzeitig sollten Missverständnisse über Indikation, Wirkung und Art der Einnahme oder Anwendung geklärt und ausgeräumt werden.

Die Leitlinie nennt in ihrer Präambel als wesentliche Voraussetzung für die Bewältigung komplexer Problemlagen bei Multimorbidität, dass hinreichend Zeit für die Kommunikation zwischen Arzt und Patient sein sollte. Politik, Arzte und Gesellschaft müssten entsprechende Voraussetzungen schaffen.


Multimorbidität

…bezeichnet das gleichzeitige Vorliegen von mindestens drei chronischen Erkrankungen. Dabei muss keine der Erkrankungen zentrale Bedeutung haben. Über gemeinsame Risikofaktoren oder bei Folgeerkrankungen können Zusammenhänge zwischen den Krankheiten bestehen; das muss aber nicht sein. Kausales und zufälliges Zusammentreffen mehrerer Krankheiten überlagern sich.

  • Die Population multimorbider Patienten ist sehr heterogen hinsichtlich Kombination und Schweregrad von Krankheiten sowie den Folgen für die Patienten und für die Versorgung.
  • Die Prävalenz nimmt mit dem Lebensalter zu. Bei älteren Menschen beträgt sie 55 bis 98 Prozent. Multimorbidität geht meist mit funktionellen Einschränkungen, reduzierter Lebensqualität, erhöhter Mortalität und hoher Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen einher.
  • Mit fortschreitender Multimorbidität können sich Syndrome entwickeln (z.B. Immobilität, Inkontinenz, Insomnie), die den Grundkrankheiten nicht mehr zugeordnet werden können.

Die neue S3-Leitlinie Multimorbidität kann unter folgender Seite aufgerufen werden: www.degam.de/degam-leitlinien-379.html


 

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