Praxisalltag

Zu- und Aufzahlung – das ist dem Patienten nicht erklärbar

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Für GKV-verordnete Arzneimittel müssen Patienten eine Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent des Arzneimittelpreises (mindestens fünf Euro, maximal zehn Euro) leisten, sofern nicht ein Befreiungstatbestand vorliegt. So können Festbetrags-Arzneimittel vom GKV-Spitzenverband von der Zuzahlung befreit werden, wenn ihr Preis 30 Prozent unter dem Festbetrag liegt. Bei Produkten, deren Listenpreis über dem Festbetrag liegt, erfolgt eine Aufzahlung in Höhe der Differenz zwischen Listenpreis und Festbetrag. Dafür gibt es abweichend von der Zuzahlung keine Härtefallregelungen und Überforderungsklauseln.

Der Eigenanteil soll bewirken, dass die Versicherten im Rahmen ihrer Möglichkeiten auf eine kostenbewusste und verantwortungsvolle Inanspruchnahme von Leistungen Wert legen, so steht es im Informationsblatt zu den Zuzahlungsregelungen. Jeder Versicherte muss pro Kalenderjahr über alle Leistungsbereiche höchstens Zuzahlungen bis zu seiner individuellen Belastungsgrenze bezahlen. Diese beträgt zwei Prozent der zu berücksichtigenden Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Bei chronisch Kranken gilt eine reduzierte Zuzahlungsgrenze von einem Prozent der Einnahmen.

Festbeträge sind Höchstbeträge für die Erstattung von Arzneimittelpreisen durch die gesetzlichen Krankenkassen. Diese bezahlen dabei nicht automatisch jeden Preis, sondern nur die Festbeträge, die für Gruppen pharmakologisch-therapeutisch vergleichbarer Arzneimittel festgelegt werden. 2014 wurden insgesamt 517 Millionen Packungen im Festbetragsmarkt abgegeben. Davon unterlagen rund 65 Prozent gleichzeitig einem Rabattvertrag (Stand Dezember 2014). Ein geringer Teil (etwa ein Zehntel) der Festbetragsarzneimittel wird mit einem darüber liegenden Preis angeboten. Verschreibt der Arzt dem Patienten ein Medikament mit einem Preis über dem Festbetrag, so ist er verpflichtet, ihn zumindest darauf hinzuweisen und auf Wunsch über aufzahlungsfreie Alternativen zu informieren. Bei einer Entscheidung für das teurere Arzneimittel bezahlt der Patient in der Apotheke den Differenzbetrag plus normaler Zuzahlung grundsätzlich aus eigener Tasche.

Diese Eigenbeteiligungsregelungen für Arzneimittel sind also komplex und für die Versicherten schwer verständlich. Selbst für den Arzt sind sie gegenüber dem Patienten kaum zu erklären, wenn dieser in der Apotheke wechselnd bzw. unterschiedlich bei Medikamenten zuzahlen muss. Oft wird auch der Arzt vom Patienten mit „Preisfragen“ konfrontiert. Dann sei der individuelle Zuzahlungsbedarf allein schon deshalb nicht erklärbar, „weil das System ziemlich undurchsichtig ist“, sagt die Internistin Dr. Daniela Meyer aus Schleswig-Holstein und spricht damit für die meisten ihrer niedergelassenen Kollegen. Denn auch die Arzneimittel-Verordnungssoftware bilde individuelle Selbstkosten für den Patienten nicht ab. Der verordnende Arzt könne also gar nicht genau wissen, ob und wie viel ein Patient beim Einlösen des Rezepts zu- oder aufzahlen muss.

Unser Tipp – das Info-Blatt zu den Zuzahlungsregelungen der GKV:
www.bmg.bund.de/themen/krankenversicherung/arzneimittelversorgung/zuzahlung.html

Dr. Klara Fall, Allgemeinärztin: Lorem ipsum dolor sit amet, consectetuer adipiscing elit. Aenean commodo ligula eget dolor. Aenean massa. Cum sociis natoque penatibus et magnis dis parturient montes, nascetur ridiculus mus. Donec quam felis, ultricies nec, pellentesque eu, pretium quis, sem. Nulla consequat massa quis enim. Donec pede justo, fringilla vel, aliquet nec, vulputate eget, arcu.

Dr. Klara Fall, Allgemeinärztin

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